Contoh Surat Pernyataan Tanah Yang Benar

 

SURAT PERNYATAAN TANAH

                     Yang bertanda tangan di bawah ini:

PERTAMA:      1.    Nama Lengkap                      : SILAM

                     2.    Tempat,
Tanggal Lahir           :Dadau, 04-07-1963

                     3.    Pekerjaan                               : Petani

                     4.    Kewarganegaraan                  : Indonesia

                     5.    Alamat                                    :Dusun Dadau
Rt. 011 / Rw. 004

                                                                                 Desa Tempapan Hulu Kec. Galing Kab. Sambas.

                          Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

-         
Saya
menguasai/menggunakan/mengerjakan sebidang tanah Negara.

-         
Penguasaan
tanah tersebut saya lakukanberturut-turut sejak tahun 1980.

-         
Diatas
tanah tersebut terdapat lahan perkebunan.

-         
Letak
tanah:

                    - RT/RW              :    011 / 004 (Dadau)

                    - Dusun                :    Dadau

                    - Desa                  :    Tempapan Hulu

                    - Kecamatan       :    Galing

                    - Kabupaten         :    Sambas

                          Dengan batas-batasnya:                        

               - Utara                 :    Panjang   280      meter
berbatasan dengan Jalan Raya    

                                                    - Selatan              :    Panjang   280
     meter berbatasan dengan Agat/Daup

                    - Barat                 :    Lebar       40        meter berbatasan dengan Jamal

                    - Timur                 :    Lebar       40        meter berbatasan dengan Cagul

                          Luas tanah tersebut                       :    11.200 M² (Panjang 280 meter x Lebar 40 meter)

                            Riwayat asal usul tanah tersebut tanah
Negara yang saya kuasai/usahakan secara berturut-turut hingga sekarang belum
pernah dibuatkan surat dari pihak instansi yang berwenang.

KEDUA:         Saksi-Saksi:

1. 
Nama
                                         :
CAGUL

Tempat, Tanggal Lahir              :
Dadau, 08-04-1946

Pekerjaan                                  :
Petani

Alamat                                       :
Dusun Dadau Rt. 010 / Rw. 004

                                                                                  Desa Tempapan Hulu Kec. Galing Kab. Sambas.

2.   
Nama                                         : JAMAL

Tempat, Tanggal Lahir              :
Dadau, 01-05-1952

Pekerjaan                                  :
Petani

Alamat                                       :
Dusun Dadau Rt. 010 / Rw. 004

                                                        Desa Tempapan Hulu Kec. Galing Kab. Sambas.

Sebagai saksi-saksi yang mengetahui
benar bahwa Sdra. SILAM (namanya
tersebut diatas) telah menguasai tanah tersebut berturut-turut sejak tahun 1980
hingga sekarang.

Demikian surat pernyataan ini kami
buat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka Hakim.

Tempapan Hulu, 23 Juli 2014 Yang Membuat Pernyataan SILAM Nomor : 593/2125/VII/SPT/2014 Tanggal : 23 Juli 2014 KEPALA DESA TEMPAPAN HULU DULHADI

 

SAKSI-SAKSI:

1.   
CAGUL           : (……………………………….)

2.   
JAMAL           : (……………………………….)

3.   
RAHIM            : (……………………………….)

                                 

Tweet